HISTORIA CLÍNICA Y REGISTRO DE DATOS CLÍNICOS 

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos:

• Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.
• Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas.
• Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables.
• Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.
• Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
• Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
• Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente.

Modelos

Hay varios modelos de historia clínica:

• la cronológica: la tradicionalmente usada en los hospitales;
• la orientada por problemas de salud, manejada sobre todo en atención primaria y descrita por el doctor Lawrence L. Weed en 1968.
• la protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.

Soporte físico

Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

• Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar.
• Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en ordenadores mediante la utilización de programas informáticos.

Gestión del archivo en formato papel

Esta documentación debidamente encarpetada pasa al archivo central y único del hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Es responsabilidad de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la soliciten. No resulta extraño encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y hasta algunos miles de historias clínicas al día. Es fácil imaginar las dificultades que esto implica.

Los dos primeros corresponden a diseños realizados en la era pre-digitalizacíon, y se caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su rearchivado. De todos modos son los más difundidos en este momento. Ambos implican la existencia de Ubicación Unívoca (un lugar para cada carpeta y cada carpeta en su lugar) en perfecto ordenamiento.

Gestión de la historia clínica electrónica

Con la historia clínica electrónica persisten los problemas de almacenamiento (centralizado o descentralizado) y de protección, confidencialidad y seguridad de los datos clínicos.